看護師

看護師はどうやってバイタル測ってるの?~新人看護師に向けて~

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前回は看護師の仕事として情報収集のポイントを記事にしました。

今回はバイタルサインについて私が看護師をしていた時に気を付けていた点を記事にしようと思います。

  • バイタルサインって苦手…
  • 今から看護師として働くけど不安…
  • バイタルサイン測定の時の注意点が知りたい
  • バイタルサインの基本値が知りたい
  • 勤務中は何をポケットに持ち歩けばいい?

情報収集で悩んでいる新人看護師の方はご参考にしてみてください。

バイタルサインとは

バイタルサインは患者さんの状態を把握するために体温や脈拍などを測定することです。

 

主に「体温」「脈拍」「呼吸」「血圧」「意識レベル」を見ます。

 

勤務開始してすぐに患者さんのバイタルサインを測ってから一日が始まります。

意外とバイタルサインが大事で、この時に患者さんの容態をしっかりと観察しておくことで体調の変化に敏感に反応できます。

かめやまさん
朝のコミュニケーションの一つなので私は大事にしていました。

体温測定

基準値:36~37度

だいたいの病院では体温測定は腋窩(わき)に挟んではかりますよね。

中にはおでこなどで簡易的にはかれるものもあります。

かめやまさん
私が働いてたところでは両方とも使用していたよ。

ポイント

おでこではかるものは簡易的て秒ではかれるからいいんだけどちょっと低めに出るから患者さんの体調が良くないときは腋窩(脇)ではかったほうがいいよ。

脈拍測定

基準値:65~85回/分

頻脈:100回/分以上の心拍

徐脈:50回/分未満の心拍

脈拍の測り方

人差し指、中指、薬指を使って手首の動脈にあてて手持ちの時計で1分間カウントする。

これは実習の時にもよくやっていましたよね。

脈拍を測定しながら呼吸回数も数える方法です。

だいたい15秒くらい測って×4します。不整脈があればきちんと1分間測ります。

かめやまさん
実習の時さりげなく測るの難しいよね。

パルスオキシメーター(SPO2測定器)や血圧測定器を使用したときに一緒に脈拍も測定されます。

値はそれで簡単に分かりますが、リズムや不整脈の有無を知るために手できちんと確認します。

看護師のポケットの中身

実習中もメモしていたと思いますが、それは仕事し始めてからも一緒です。

むしろ仕事し始めたときの方が覚えることやメモしておかないといけないことが増えるので必ずポケットに必要なものは入れておいた方がいいです!

看護師のポケットの中身

  • ボールペン
  • 蛍光ペン
  • メモ帳
  • 簡易時計
  • ペンライト
  • はさみ

こんな感じです。

 

ペンライトは夜勤の時やDr診察の時に明るく照らしてと言われたときにベッドサイドのライトだけでは足りない場合があり、使用していました。

あると便利です。

だいたい看護師の皆さんはひとつにまとめてポケットに入れていましたよ。

こういう感じのものをポケットに入れてまとめていました。




 

 

患者さんのベッドサイドにペンやハサミが落ちてしまったら危なく怪我をしてしまったりとインシデントになるので、上記のようなものにひとまとめにすること。

ハサミやペンライトなどはクリップなどで落ちないようにできるものがいいです。

私が働いていたところは強制的にそうでした。

実際に看護師が持っているものを以下に貼っておくので参考にしてください。










 

酸素の計算等も必ずするときが来ますよ。
フリー滴下する点滴が多い病棟では電卓も持っておいた方がいいと思います。
私は基本輸液ポンプ使用のところで働いていたので持っていませんでしたが。。。

かめやまさん
酸素の計算もフリー滴下するときも紙に書いて計算してたから大変だったよ。




出勤簿を押すときにシャチハタはだめだということを知らなかったので使用することはなかったですね。私が購入して失敗したなと思ったのはハンコ付きのペンでした。

新しく、シャチハタではないハンコを購入しなおしました。

呼吸状態:SPO2測定(経皮的動脈血酸素飽和度)

呼吸の状態は主に以下のもので見ています。

  • 呼吸回数
  • SPO2測定(経皮的酸素動脈飽和祖)
  • 呼吸音

基準値

呼吸回数:15~20回/分

SPO2=96%以上

呼吸音:異常呼吸音がなければ

酸素を投与しているような呼吸状態を観察した方がいい患者さんは

パルスオキシメーターを使用してSPO2を測定したり、聴診器を使用して呼吸音を確認

する必要があります。

ポイント

呼吸器を使用している患者さんは痰が溜まりやすいので

排痰援助をする前後に呼吸音を確認するよ。

SPO2低下時などの緊急の時は吸引などの処置が優先。

かめやまさん

排痰援助は吸引や体位ドレナージなどだよ。

 肺に聴診器を当てて、ゴロゴロ聞こえたら痰が溜まっているかも。

呼吸器管理をしているような患者さんは多くの場合、モニターで管理をしています。

24時間ナースステーションで管理されているものですね。

それだけ、呼吸状態には注意しないといけないです。

SPO2が患者さんによって定められている値より低下するとアラームがなります。

そういう場合は急いで患者さんのもとに行かないといけません。

とにかく患者さんのもとに行って危ないと感じたら緊急コールを押しましょう。

 

排痰援助の例

呼吸器装着患者さんのSPO2=90%でアラームがなりました。

PR=120台まで上昇しているのをモニターで確認。

 

もし私が受け持ちであるとすると、とりあえずピッチに飛んできているのを

切り自分が部屋へ向かいます。ナースステーションのモニターの近くにいたら

モニターの音も消してから行く。

簡易モニター(小さいモニター)も持って行って患者さんにすぐ装着し、

SPO2やPR(脈拍)の値を確認しながら、吸引実施。

もしもSPO2=90%以下に下がり続けるようであればすぐにアンビューバックにて

呼吸の補助をしてから吸引実施。

そのあとに呼吸音の確認をしてどこに痰があるのか確認し、体位ドレナージなり

痰が出にくかったら吸入するなり色々します。(Drの指示を見ながら)

こんな感じで対応すると思います。

最初のうちはなかなか何をどうしたらいいのか分からないかもしれません。

そういう時は迷わず、ナースコールをするなり、先輩に助けを呼ぶなりした方がいいと思います。

1年目がよく怒られるパターン

患者さんの急変を確認し、その場を離れて応援に行ってしまう。

何をどのように対応したらいいのか分からなくなり、たまらずその場から離れて

先輩を呼びにいってしまいます。

気持ちは分かるのですが、患者さんの元を離れるのがいけません。

かめやまさん
私もやらかしてDrにすごく怒られました。

血圧

血圧は循環器系の患者さんでよく測りますよね。

特に高齢者の方は高血圧の患者さんが多いです。

基準値

収縮期血圧 拡張期血圧
正常血圧 <130 <85
高血圧 >140 >90
低血圧 >100 <60

実習では血圧を測る場合、大きめの血圧計ではかりますよね。

ですが、病院によっては自動で測るものになっています。

私が勤務していた病院では自動ではかるものでした。

ポイント

  • 麻痺側で血圧は測らない
  • 腕や手首が難しいときは足でも測定できる
  • マンシェットの巻き方がきついと血圧は低くなる
  • マンシェットの巻き方がゆるいと血圧は高くなる

意識レベル

患者さんが普通に話すことができて、普段と変わりないのであれば

意識レベルをバイタルサイン測定の時に確認することは目視くらいですよね。

ただ、脳系の患者さんであれば意識レベルをJCSやGCSを使用するときもあるかもしれません。

かめやまさん
 私はまだ使用したことがありません

 

JCS(ジャパン・コーマ・スケール)

Ⅰ.刺激しないで覚醒している状態
1.だいたい意識清明だが、今ひとつはっきりしない

2.見当識障害がある

3.自分の名前、生年月日がいえない

Ⅱ.刺激すると覚醒する状態ー刺激をやめると眠り込むー
10.普通の呼びかけで容易に開眼する

20.大きな声またはゆさぶりにより開眼

30.痛み刺激を加えつつ呼びかけ続けると辛うじて開眼

Ⅲ.刺激しても覚醒しない状態
100.痛み刺激に対して、払いのけるような動作をする

200.痛み刺激で少し手足を動かしたり、顔をしかめる

300.痛み刺激に反応しない

 

GCS(グラス・コーマ・スケール)

E(開眼) V(言語反応) M(運動反応)
E4.自発的に開眼

E3.呼びかけで開眼

E2.痛み刺激で開眼

E1.開眼なし

V5.時、場所、人がわかる

V4.上記が曖昧

V3.不適当な単語

V2.理解不能な声

V1.声なし

(挿管中はVT)

M6.指示に従う

M5.疼痛部に手を持っていく

M4.逃避行動

M3.異常屈曲反応

M2.異常伸展反応

M1.反応なし

かめやまさん

結構たくさんあるので相当慣れないと覚えられませんよね…

もし私が、意識障害の患者さんを受け持つことになったとしたら、これを

このままコピーなりノートに書き写してポケットにいれて置きます。

バイタルサインを学んだおススメの本

私が一年目を教える立場になったときに購入して読んでいたものです。

1年目の時に活用すればよかった。。。と後悔しました。

最初のころは余裕がないと思うので慣れ始めて勉強しようと思えてからでもいいかもしれません。

ですが、看護師の勉強の本は仕事しながら必ず必要になってきます。

私はこの本で振り返り、1年目が分からないところを勉強しながら教えていました。

細かくて分かりやすく、私はすごく愛用していたので参考にしてください。



 

 

まとめ

バイタルサインだけでもとても深く、色々考えないといけません。

こうしてみると看護師ってほんとに大変な職業で体も動いてますが、頭もフル回転させないといけない職業だなって改めて感じます。

病院や病棟、何科かによっても学べることや、気を付けないといけないことは違うので基礎をノートにまとめて持ち歩くなりして慣れるまでの辛抱です。

この記事を読んで少しでも新人看護師やこれから看護師として働く学生さんの手助けになればと思います。

 

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