看護師 看護師の仕事内容

看護記録を書くときのワンポイントアドバイス!意識すると楽になる

スポンサーリンク

毎日必ず看護記録って書きますよね。

看護記録の書き方が分からなくなったり、どうしても長くなってしまうことはないですか?

毎日忙しい中で、看護記録に時間をかけたくないですよね。

短い時間で簡潔に書けるように、看護記録とは何のために書いているのか意識してみましょう。

  • 看護記録がなかなか終わらない
  • 看護記録の書き方が分からない
  • 看護記録がとにかく苦手

今回は看護記録を書くときに意識するといいアドバイスをしていこうと思います。

そもそも看護記録は何のために存在してるのか

看護記録の目的として、看護師が日々の患者さんの状態を記録することで、患者さんの経過を見ることが出来ます。

それを見る人は主に医師や他の看護師など、患者さんの周りの医療従事者です。

患者さんがそういう風に普段思っているのか、その人物像や患者さんの主観的・客観的な健康状態など記録を見返すことで、分かることがたくさんあります。

つまり、患者さんの情報の塊です。

書くときには自分以外も見るということを意識して、分かりやすく書かないといけないですよね。

逆に自分が見る立場としたら、患者さんの情報を知るにはもってこいです。

情報収集するときに、ただ、経過表や検査データなどを見るだけでは、患者さんに必要な看護や関わり方はそんなに見えない気がします。

看護記録を振り返るとどのように関わったらいいか分かるので、受け持つ患者さんの看護記録は振り返ってみることをオススメします。(初めて受け持つときは特に入院時のもの)

 

かめやまさん
私が患者さんを受けもつ時は、各看護計画の看護記録を見て確認していました。

 

看護記録は簡潔に分かりやすく書く

看護記録は毎日毎日書きますよね。

それも患者さん一人に対して一つ以上は書きます。

受け持ちが何人もいたら書くのはとても大変です。

特に、処置や介助など普段から体力勝負で、ずっと動き回っている状態なのに看護記録を書こうとしているときにはへとへとです。

少ない体力で効率に書くためにも、伝えたいことを簡単で分かりやすく書きましょう。

簡単に分かりやすく書くためにはどんなことを意識する必要があるのか見ていきましょう!

かめやまさん
ちょっと日中の仕事中に意識するだけで看護記録は楽になるよ

 

看護記録を書くためにタイムリーにメモをしっかりと取っておく

起こった出来事をタイムリーに看護記録に書くことは不可能ですよね。

いちいち、看護記録のページを開けておくことも出来ないですし、そもそもカルテをずっと持っておくことも難しいです。

一人一台ずつカルテがあるわけではないですし、処置やらなんやらで看護師は常に動き回っているような現状ですよね。

結局、看護記録を書くのは就業間近になることが多いのではないでしょうか?

新人看護師
最後に残って看護記録を書くことになることが多い。。。
そういう時は日中から細かにメモをとる癖をつけてみて
先輩看護師

その時に一日の出来事をクリアーに覚えていればいいのですが、事細かに覚えるにはやることが多すぎて難しいと思います。

看護記録を時間をかけずに書くためにも、タイムリーにメモを取っておくことが大事になってきます。

起こった出来事で、記録に残す必要があるものはそのたびにメモにとっておきましょう。

カルテをいちいち開くのは無理だと思うので、手持ちのメモに手書きで残しておくことで、後で記録を書くときにとても楽になります。

 

かめやまさん
私はその日の患者スケジュールをコピーしてそれに逐一メモしていました。

 

患者さんのその日の情報は、おうちに持って帰ることはできないので、必ず病棟のシュレッダーなどで破棄しましょう。

 

メモを取りながら看護記録の何を書くかだいたい決めておく

看護記録は慣れてくると、だいたい何を書くのか受け持ち最中に分かってきます。

何を書いたらいいかが分れば、何をメモするべきかもおのずと分かります。

患者さんの看護計画を確認すると、たぶん何個か看護計画があるので、何が患者さんにとって優先順位が高いか確認しましょう。

最初に知っておくことで、看護記録が書きやすくなります。

ポイント

  • 患者さんにとっての問題を看護計画から知っておく
  • 患者さんに必要な看護を看護計画を見て知っておく
  • 患者さんの直近の看護内容を看護記録を知っておく

この3つを意識すれば看護記録で書く内容が分ってきます。

上記の3つは患者さんを受け持つうえでもとても大切です。

割と新人看護師さんがやってなくて怒られることも多い内容で、教えられてないけど当たり前でしょ。と言われることが多いので気を付けてください。

とにかく、情報収集からですね。

 

看護記録でわからないときは先輩の看護記録を参考にする

学生の時も記録を見たりして情報収集をしていたので、知っているとは思いますが、看護記録はSOAP(ソープ)で出来てます。

SOAPの主な内容はこんな感じです。

 

S(主観的情報) 患者さんの主観的な訴え
O(客観的情報) バイタルサインや検査データ、看護師の客観的観察内容
A(アセスメント:分析・評価) S・Oに基づいて考えた看護師の判断や思考内容。方向性を決める
P(プラン:計画) Aに基づいている看護計画

 

実習の時もアセスメントはやったと思いますが、とっても長いですよね。。。

記録でも大変な思いをしたと思います。

安心してください、実際の臨床の場では毎日何個も看護記録を書くので、そんなに長く書くことは出来ません。

実習の時の記録に比べると、とっても短く、簡潔に書いてあります。

自分がメモしておいたものを元に、患者さんにとって必要な看護記録を書きましょう。

難しければ、過去に書かれている先輩看護師が何の看護記録を書いているのか参考にしましょう。

看護記録を振り返ることで患者さんのことも詳しく知ることが出来るので、一石二鳥です。

 

かめやまさん
最初は直近の看護記録をみて、どういう風に書いたらいいのか学ぼう!
確かに前の記事をみたらどうやって書いたらいいかわかるかも!
新人看護師

 

看護記録を書くときのコツをまとめるとこうです。

看護記録を書くときのコツのまとめ

  • 受け持った患者さんの出来事をタイムリーにメモしておく
  • 看護記録の内容を受け持ち中になんとなく決めてメモする
  • 先輩看護師がどんなことを書いているのか見て参考にする

 

まとめ

というわけで、看護記録を簡単に書くときのコツは、起こった出来事をタイムリーに詳しく書いておくことと、前の記録の書き方等を観ることでした。

看護記録は割と簡単に書いている人は多いです。

普段の記録は簡単に、重要な部分はしっかりと書いて記録をしっかりと残しましょう。

スポンサーリンク

-看護師, 看護師の仕事内容
-, ,

Copyright© 元看護師の気まま日記 , 2021 All Rights Reserved.